教师资格证书补发换发申请表
姓 名
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性 别
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本人正面二寸
免冠照片
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民 族
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出生年月
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资格种类
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任教学科
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身份证件类型
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身份证号码
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证书编号
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原发证机关
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原发证时间
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申请事由
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□ 证书遗失需补发
请注明刊登遗失声明的报刊名称、日期和版面:
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□ 证书损毁影响使用需换发
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申请人
承 诺
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以上信息准确,情况属实。因信息有误造成的一切后果由本人承担。
申请人签名; 年 月 日
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以下内容由教育行政部门填写
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经办人
审核意见
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有关材料已审核,情况属实。
经办人签名: 年 月 日
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发证机关
审核意见
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负责人签名:
(公章) 年 月 日
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备注:1、所填个人信息应与原教师资格证书信息一致,
2、本表一式二份,分别存入本人人事档案和发证机关档案。
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